中医药临床杂志社

关键词：杂病论 仲景 张仲景

郭永胜，张震，渠景连，黄书婷

 

1 贵州中医药大学 贵州贵阳 550025

 

2 北京中医药大学 北京 100029

 

张仲景撰写《伤寒杂病论》，其所载方剂被誉为“经方”，历来为医家所推崇。其中《伤寒论》《金匮要略》分别载方113首（缺1方）、205首（5首未载药物组成），用芍药者分别为33方次、34方次，合计达67方次（4首为方后注所载加减法），所占比例超过全部方剂的1/5[1]。然而自古至今，对于张仲景所用经方中芍药之属于赤芍、白芍存在争论，对理解与运用含有芍药的仲景经方造成一定的困惑。如从中医药用芍药源流来看，对于张仲景经方所用芍药，原义当属赤芍[2]，而目前中医主流学界运用仲景经方所用芍药则为白芍[3-4]。故本文基于张仲景著述，结合古今相关文献的分析，探析古今对运用张仲景含芍药经方的演变规律，进而指出运用张仲景相关经方的思路。

 

古今对张仲景药用芍药存争议

先秦时期芍药即为常见的花卉，《诗经》记载有“赠之以勺药”。中国现存最早的药物学专著《神农本草经》记载名称为“芍药”。由于秦汉时期芍药并无赤白芍药之别[5]，故《伤寒杂病论》中芍药亦无赤芍、白芍的区分。而随着后世对芍药品种的逐渐明确区分，导致后世对于张仲景运用芍药的赤、白归属产生了分歧。

 

直至梁代《本草经集注》记载有赤、白芍之分的论述：“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利。”但对于赤、白两种芍药的性味、功效、主治等区分并不明显，也未有将其辨别、阐述与运用，故而这阶段的医药文献仅有芍药之名。唐时医药方书中始有少量赤芍、白芍的记载，将赤芍、白芍运用于临床实践的记载逐渐增多，如孙思邈《备急千金要方》在芍药汤中明确指出所用芍药为白芍药，赤芍桔梗杏仁汤中所用芍药为赤芍药。《外台秘要》是唐以前经验方书之总汇，其中提及真武汤方用白芍药。

 

宋朝对于白芍、赤芍的差异认识逐渐加深，并开始广泛将芍药区分为白芍与赤芍两种以运用于临床之中，使得芍药、赤芍、白芍三种名称并列于常用方剂之中。此时对于《伤寒杂病论》芍药的运用已有界定，但不同医家著作之间关于张仲景经方芍药的赤白区别认识并不一致，可谓开启了对张仲景运用芍药品种产生争议的先河。给后世理解不同时期的相关文献以及运用其中的方药带来困惑。

 

如《太平圣惠方》桂枝汤、葛根汤、黄芩汤、大柴胡汤、玄武汤中用赤芍，在当归四逆汤、胶艾汤、黄芪建中汤中用白芍药，在脾约麻仁丸、温经汤中为芍药；《太平惠民和剂局方》记载桂枝汤、小青龙汤用芍药，大柴胡汤用赤芍，当归芍药散用白芍等；《圣济总录》中桂枝汤以及相关加减方剂均用芍药。正如当时医家许叔微在《伤寒发微论》所称：“仲景桂枝汤加减法，凡十有九证，但云芍药，《圣惠方》皆用赤芍药，孙尚药方皆用白芍药”[6]。甚至同一作者在不同著述中，对于桂枝汤运用赤芍与白芍的认知不一致，如许叔微在《伤寒发微论》指出桂枝汤用白芍药，《伤寒九十论》却认为用赤芍药。

 

自宋之后，古今各医家对于张仲景运用芍药的争议一直存在。其中大都虽仅言芍药，但据其方药分析，多属白芍，如吴谦、尤在泾、喻嘉言等。而《医宗必读》则认为桂枝汤所用芍药为赤芍，《伤寒证治准绳》中桂枝加芍药汤、《通俗伤寒论》中大柴胡汤皆为赤芍。当今有学者从《伤寒论》原文总结其中经方中芍药功效，认为与现代医家对白芍功效的总结相似，故而指出张仲景经方中所用芍药为白芍[7]，这亦是中医学界的主流认识，如《方剂学》《伤寒论讲义》等教材中所分析桂枝汤、四逆散等经方所用芍药皆为白芍。而一些学者对张仲景参考的书籍、《伤寒杂病论》中芍药的用法与功效，以及植物学的角度分析，认为仲景所用芍药应为赤芍[8-9]。或根据《伤寒杂病论》书中实例，认为张仲景并非单纯只用赤芍或白芍，而是赤芍、白芍并用，具体则根据病情辨证使用白芍或赤芍[10]。

 

张仲景药用芍药原义当属赤芍

关于张仲景经方中所用芍药的品种所属，后世医家从张仲景参考相关书籍、《伤寒杂病论》中芍药的功效与相关条文的病机，以及《伤寒杂病论》中芍药的用法及生长环境等角度进行探究。虽然这些论述角度均有一定的合理性，但不同学者却得出并不一致的结论。而如果基于当时时代背景，从芍药药物文献角度进行探析，则基本会得出一致的结论。

 

赤芍、白芍是中医目前常用药品，其生产炮制具有一定的标准，性味主治较为明确。《中华人民共和国药典》规定白芍品种为毛莨科植物芍药Paeonia lactiflora Pall.的干燥根，夏、秋二季采挖，洗净，除去头尾和细根，置沸水中煮后除去外皮，或去皮后再煮，晒干；赤芍品种为毛莨科植物芍药Paeonia lactiflora Pall.或川赤芍Paeonia veitchii Lynch的干燥根，春、秋二季采挖，除去根茎、须根及泥沙，晒干[11]。现代区分赤芍、白芍的方法主要以植物来源、产地、野生或栽培以及炮制方法等[12]。

 

《神农本草经》中并未记载芍药的炮制内容，《伤寒杂病论》非常注重药物的炮制方法，但对于芍药并未特殊记录其加工，《名医别录》《本草经集注》指出当时的芍药加工方法为“二月、八月采根，暴干”。明清之前，对于芍药炮制记录最为详细的为《雷公炮炙论》与“安期生服炼法”。南北朝《雷公炮炙论》记载：“凡采得后，于日中晒干，以竹刀刮上粗皮并头土了，剉之，将蜜水拌，蒸，从巳至未，晒干用之。”指出了芍药需要经过晒干-拌蒸-晒干的修治加工过程，这与《神农本草经》《名医别录》《本草经集注》的记录显然不同。

 

由此，可以推测，中医药用芍药的初期，除了晒干、洗净、㕮咀等简单加工外，并未进行去皮蒸煮等炮制方法。唐代以前所载芍药，并无赤芍、白芍的明确区别，其用芍药并无去皮水煮炮制一法，皆属野生芍药生品[13]，结合芍药的采摘时间为二月、八月，为春、秋季节，与《中华人民共和国药典》记载赤芍药的采收修治一致，故仲景所用芍药当为赤芍。

 

后世运用仲景经方芍药的演变

随着芍药用药经验的积累，以及对于芍药不同品种的认识加深，古人发现中医药用芍药的区别，认为“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也”（《注解伤寒论》），并推崇芍药中“白而长大”者。但明清之前古人对芍药之赤白区分多根据花、根颜色，与近代以来注重产地、加工并不一致。而以芍药根、花区分的分类，其实其基源来源相同，故二者“主治略同”（《本草汇言》），并因品质差异而有白补赤泻等稍有不同。因此，古人对于运用仲景经方虽有赤芍、白芍争议，但均可取得临证疗效作为论证依据。

 

1 古人素来重视芍药色白多脂肉者

早在《本草经集注》时就有“今出白山、蒋山、茅山最好，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利”的记载，指出白山、蒋山、茅山等地等地芍药“白而长大”，其质量相较于其他地方的“多赤”芍药，则为最好。《本草图经》转载“安期生服炼法”时指出，若欲取芍药服饵，当审看需用“色白多脂肉”之金芍药。《本草衍义》指出：“芍药全用根，其品亦多……其根多赤色，其味涩苦，或有色白粗肥者益好。”亦是推崇野生之根色白粗肥的芍药种类。

 

2 古人辨别芍药方法多依根花颜色

在明清之前，古人主要以芍药的花或根的颜色区分赤芍与白芍[5]。如《本草图经》记载“根亦有赤白二色”，《开宝本草》称：“此处有赤白两种，其花亦有赤白两色”。及至明清时期，虽然另有芍药的鉴别方法，然以花之颜色为据仍是许多医药学家的认识方法，如《本草纲目》 称：“根之赤白，随花之色”。但无论开白花还是红花，其根均为白色，《本草崇原》谓：“芍药花开赤白，其类总一。”故以花之颜色区别赤、白芍的依据逐渐退出本草文献。总之，以芍药的花或根颜色的区别方法，并不能区分芍药来源差异，虽然古人在理论上对运用芍药赤、白产生争执，但其实所运用的芍药并无实质差异。故明清及之前本草文献在赤、白芍是否划分的问题上，赞成二者合并的多于分开。

 

3 加工炮制促进了芍药药性的分化

《中华人民共和国药典》将蒸煮、去皮等加工作为白芍、赤芍的主要辨别依据。但此鉴别方法并非古代芍药的区分方法。古代记载芍药炮制最为详细的是《雷公炮炙论》与“安期生服炼法”。《雷公炮炙论》指出芍药需要经过晒干-拌蒸-晒干的修治过程；《太平圣惠方》《证类本草》记载有“安期生服炼法”，相比《雷公炮炙论》芍药的加工方法，增加了水煮的环节，可谓当今白芍炮制加工的渊源。虽然《雷公炮炙论》、“安期生服炼法”记载芍药的熟制方法，但经水煮制的炮炙记载鲜见于其他方药书籍中。唐宋之前书籍中芍药或白芍、赤芍仅有几处标注炮制炒或熬，其他大都未有标注。元明以来时，芍药的炮制记载与之前比较明显增多，其中论述多为白芍，但却是为了调整药性，一般使用仍多是生用，并未将炮制作为白芍、赤芍区别的依据。最终将炮制加工方法作为区分赤、白芍的主要依据形成于近代[14]。由此可知，道家服饵养生的操作方法推进了药物炮制的发展，芍药的水煮加工方法有助于促进或增强其补益作用。

 

运用张仲景经方药用芍药思路

张仲景时代芍药尚无赤、白之分，故《伤寒杂病论》药用芍药原义，当为运用赤芍。芍药因野生、栽培，或生长环境等不同，而有药物效用品质的差异。古人总结在芍药一般功用的基础上，具有“白补赤泻”的差异，尤其注重野生芍药之“色白多脂肉”者，认为这种芍药或有补益之偏性，或相对药效较好，故而推崇此种白芍，故而成为后世运用仲景经方注重白芍的重要原因。

 

但古代芍药之白、赤区分，与近代以来因加工炮制而鉴别赤芍、白芍的方法不同，从本质来说，古人所注重之白芍仍是当今赤芍的范畴。而随着芍药人工筛选栽培、加工炮制以及用药经验的积累，使得芍药逐渐演化为功能差别较大的不同药物，即近代以来所指白芍与古代所载白芍的内涵并不一致。与古代所载白芍相比，当今白芍更偏于味酸而补，其苦泄作用得以矫制而减弱，故在使用仲景经方时需要注意辨别使用。

 

由于受到古代重视白芍的认识，当代临证实践中在运用经方时多偏重于运用白芍，但亦指出根据患者病症性质或体质进行区别对待。如病证属实，体质强壮者，运用赤芍；若病证属虚，病人体弱者，则可考虑用白芍[9]。或痉挛性疾病用白芍较多，若舌质黯紫或血液黏稠者，或为血管疾病者，则使用赤芍比较多[15]。白芍相比赤芍，药材本身力量就弱，又经过水煮，其药力远小于赤芍[13]。

 

结 语

从芍药药物文献角度进行分析，张仲景时代芍药尚无赤白之分，属当今之赤芍。芍药因野生、栽培，或生长环境等不同，在一般功效的基础上，稍有“白补赤泻”之别，尤其推崇“色白多脂肉”者，此为后世注重白芍的重要原因。但古代芍药之白、赤区分，与近代以来因加工炮制鉴别的方法不同，从本质来说，古人所注重之白芍仍属当今赤芍的范畴。而根据张仲景原义，结合芍药加工炮制的演化，若病证性质不虚者，均主以运用赤芍，其不耐赤芍开泄者则用白芍。若强调其补益阴血作用，宜用白芍；若运用芍药苦泄之能，宜用赤芍。