中医药临床杂志社

关键词：表里 三焦 少阳

魏韵卓，蔡剑

 

成都中医药大学 四川成都 610075

 

阴阳表里关系是传统意义上的脏腑关系的表述。脏腑与天地三阴三阳之相应，而后与脏腑相属之经脉乃有其三阴三阳之名[1]，即《素问·血气形志篇》中云：“足太阳与少阴为表里，少阳与厥阴为表里，阳明与太阴为表里，是为足阴阳也。手太阳与少阴为表里，少阳与心主为表里，阳明与太阴为表里，是为手之阴阳也”[2]。脏腑别通理论是不同于一般脏腑阴阳表里关系的论述，虽其本质仍属三阴三阳，但其理论基础源于六经开阖枢，它的起源与发展拓展了脏与腑的关系，为指导中医药治疗疾病开辟了另一条道路[3]。以下试对脏腑别通理论的历程及现状做一阐述。

 

脏腑别通理论的提出与发展

1 理论的起源与形成

据考究，脏腑别通最早称为“五脏旁通”，记载于日本医家丹波元胤所著的《中国医籍考》[3]直到明代医家李梴对“五脏旁通”进行进一步解释，在其《医学入门·卷一脏腑》中描述到：“心与胆相通 （心病怔忡，宜温胆汤为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主），肝与大肠相通 （肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主），脾与小肠相通 （脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主），肺与膀胱相通 （肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法），肾与三焦相通（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主），肾与命门相通 （津液胃虚，宜大补右肾），此合一之妙也”[4]。书中并未进一步对脏腑别通理论进行更详细的解释。继而后世逐渐形成以唐容川为代表的“实质论”和以杨维杰为代表的“气化论”两派。而目前对脏腑别通理论的研究，更多采用的是杨维杰先生基于《黄帝内经》开阖枢理论推衍出的气化论。《素问·阴阳离合论篇》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阳为枢”[5]。《灵枢·根结》曰：“太阳与太阴互通则肺与膀胱通、脾与小肠通，阳明与厥阴互通则胃与心包通、肝与大肠通，少阳与少阴互通则心与胆通、肾与三焦通”[6]。如此，三阳和三阴的开阖枢形成一一对应的阴阳表里关系。

 

2 理论的发展

随着对脏腑别通理论的不断研究和应用，杨楚琪等[7]从六经开阖枢理论探析朱丹溪提出的“提壶揭盖法”，认为其蕴含了六经开阖枢大气周流、阴阳相合的内涵以及脏腑别通的宗旨。而现代不少医家试图从现代医学角度出发寻找两者的关联性，为脏腑别通理论的科学性寻找理论依据。吴结枝等人[8]基于脾与小肠相通理论探析与骨质疏松之间的关联性，通过建立肠道微生物菌群这座桥梁来建立两者的联系，从现代医学佐证通过健脾改善肠道菌群来增加骨量。王朝军等[9]认为现代医学的肠-肝轴学说与“肝与大肠相通理论”是一对相互补充相互包涵的关系，两者是理论互通的，并在文中总结道基于肝与大肠相通理论能够指导消化系统与其并发症及肩颈疼痛等疾病。王聪等[10]在探析气机升降理论治疗脑病的思路中指出脏腑别通蕴含着气机的升降出入起到对脑病治疗的指导意义。

 

脏腑别通理论在临床上的应用

1 在针灸学的应用

董氏奇穴传人杨维杰先生首先提出脏腑别通理论的详细解释并将其运用到针灸学当中。后世在此基础上将其推广应用，已经成为指导针灸选穴治疗的理论之一并广泛应用于临床。伍茂玉等[11]以治疗神经根型颈椎病为例，治疗组取健侧病经及其别通经络的穴位，而对照组予以常规针刺方法，两组进行临床疗效观察发现治疗组总有效率显著高于对照组。王桂玲等人[12]则通过国医大师贺普仁的两则验案提出脏腑别通理论为临床预防及治疗咳嗽提供了新的思路。郝春花等[13]通过分析肝与大肠、脾与小肠、肾与三焦相通理论来指导临床上便秘的选穴。黎胜驹等人[14]基于心胆同治治疗少阳头痛，通过针灸结合口服中药进行临床研究，发现实验组症候评价较对照组改善明显。周琳[15]以脏腑别通理论为指导对糖尿病病并发症进行对症选穴。黄文豪等人[16]将脏腑别通理论作为治疗躯体痛针刺临证选穴的三步法之一，对指导针刺镇痛提供了一种简单而实用的思路。张立志等人[17]通过肝与大肠相别通解释合谷穴治疗脑部疾病的合理性。权春分等人[18]运用肝与大肠相通理论观察易医脐针治疗29例腹泻型肠易激综合征的临床疗效，其中26例患者症状、体征有改善。由此可见，脏腑别通理论指导下的针刺选穴治疗在临床上有不少的运用。

 

2 在中药治疗内科疾病中的应用

尽管脏腑别通理论最常见应用于针灸学领域，但随着对理论不断深入的研究，也不乏有对其在中药方剂的探索。常乐等人[19]认为不管是从五苓散本方出发还是从心源性肺水肿该病出发，两者通过肺与膀胱别通理论联系起来，并指出五苓散针对心源性肺水肿无论在临床疗效上还是动物实验上都得到了有效的证明，而且有现代药理学提供相关的理论支撑。周根峰[20]通过一则病案从中西医两方面分析治疗胸痹心痛的经方对胃与心包相通理论的应用，指出脏腑别通理论为临床上治疗类似疾病拓宽了思路。相光鑫等人[21]从经络、藏象、现代医学等方面阐述心胆相通理论，并分别从中医及现代医学的临床研究及案例验证心胆相通理论的有效性。胡云凯等人[22]基于脏腑别通论与肠肝轴学说的类似性，探讨以二陈汤为代表的中医消法对非酒精性脂肪肝病患者肠道菌群的调节作用。许贝贝等人[23]通过总结肖伟教授治疗亨特氏综合征的经验得出该病病因为外邪入里、肝胆郁热并兼阳明里实，病位在脏腑为肝与大肠，并基于肝与大肠相通理论采用大柴胡汤治疗此病且取得一定疗效。

 

脏腑别通的生理特点和生理功能

脏腑别通理论为三阳三阴开阖枢分别对应：肺（太阴）与膀胱（太阳）相通，肺主宣发通调水道，输布津液；膀胱为阳中之巨阳，气化主上行外达，敷布阳气于外，两者主开。心（少阴）与胆（少阳）相通，心主血脉外达；少阳胆为半表半里之间，沟通表里之气，两者主枢[24]。肝（厥阴）与大肠（阳明）相通，肝藏血；大肠主通降内行下达，两者主阖。脾（太阴）与小肠（太阳）相通，脾主运化水液，输布精微，升清阳之气；小肠主液，泌别清浊，传导化物，两者主开。肾（少阴）与三焦（少阳）相通，肾主水纳气；三焦通行水液及元气，调节内外阳气之盛衰，枢转表里之气，两者主枢。由此阴阳别通分别对应开阖枢，各司其职。

 

脏腑别通的病因病机

脏腑别通是三阴三阳的另一种表述形式，一阴一阳不仅在功能上具有协同性，在感受病邪上也具有一致性，在病机传变上则具有相互性。太阳为三阳之表，太阴为三阴之表司卫气主皮毛，两者最先受邪，太阳受邪则气津敷布失常，太阴受邪亦会阻碍太阳经气的运行，对应到脏腑，膀胱受邪气化开合不利自然会影响肺的宣发与肃降出现咳喘，而肺经受邪，肺气对膀胱调控失常，膀胱蓄泄功能紊乱出现小便不利。脾主运化，小肠泌别清浊，两者相互协同，小肠赖脾阳温煦方能化物，小肠的分清泌浊为脾化生气血提供物质基础。少阳为表里之枢纽，心为君火，胆为相火，君火引动相火导致君相火旺，相火扰心，则心神不宁。肾主水，三焦为水液通行之道，三焦失司则气血津液升降之通道不畅，肾失濡养；肾之升腾气化功能失调加剧三焦气化失司。厥阴与阳明分别主封藏和通降，两者为阖。肝失疏泄，大肠传导失司，大肠通降失常，影响肝气疏泄。胃家实热上冲心包，扰乱神明，邪闭心包则内窍不通饮不解渴。

 

脏腑别通的西医生理病理学基础

1 肝与大肠

从现代医学角度分析，肝与大肠同属消化系统，两者在解剖及生理病理方面联系紧密，1998年马歇尔提出了“肠-肝轴”的概念，由此肝脏疾病的发生与肠黏膜屏障受损就相互联系起来[25]，随着研究的不断深入，Seki E等[26]认为肠道菌群介导的TLR（toll-like receptors）反应进一步促进内源性TLR配体的释放，从而反复刺激TLR并增强肝脏中的先天免疫反应从而引发肝脏损伤。Yajima S等[27]通过动物实验研究发现肝脏免疫系统产生的炎症因子通过破坏肠黏膜细胞的紧密连接从而增加肠黏膜的通透性而致病。

 

2 心与胆

心与胆虽分属不同系统，但两者在生理病理上是具有一定相关性的。胆道系统作为贮存和排泄胆汁的重要通道，对体内脂质的消化和吸收扮演着重要的角色。大量动物实验及临床研究提示肠道菌群、胆汁酸和心血管疾病三者之间的关联性。研究表明，肠道菌可以将卵磷脂、胆碱及肉碱代谢，生成氧化三甲胺，其与心血管疾病风险升高有关[28]。脂类代谢异常是冠心病的最重要的危险因素之一这一观点已成为共识。

 

3 肺与膀胱

肺与膀胱在解剖位置上相隔甚远，但两者在功能上具有关联性。临床上常见的心源性肺水肿因血管内流体静脉压的增加，使肺毛细血管屏障的作用力失衡，造成渗出物进入肺间质而出现咳嗽喘息、不能平卧、端坐呼吸等临床表现。治疗上，利尿剂的使用能促进水、钠经肾排泄，减少血管内容量及静脉回心血量，降低舒张末期的压力及引起肺渗出的静水压，是通过减轻容量负荷及降低肺毛细血管压从而缓解肺淤血水肿，是心源性肺水肿的基础治疗[29]。膀胱作为贮尿和排尿的器官，其对尿液的调控影响着利尿剂对容量负荷减轻的程度，从而影响着疾病的预后。

 

4 脾与小肠

《素问·藏气法时论篇》有“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”[30]。《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》“大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”[31]。可见脾病与肠病可互及。何彦虎等[32]探讨脾、肠道菌群、高血压三者之间的关系，以肠道菌群为中介，认为脾虚者肠道菌群失调，而其代谢产物如链脂肪酸（SCFAs）、氧化三甲胺（TMAO）、胆汁酸及脂多糖等是高血压患者血压波动的危险因素。从而提出对于未来高血压的调控与防治，脾-肠-菌轴可能成为新的通路。也有学者将肠道菌群的作用聚焦于防治骨质疏松上，探究脾肠相关性及肠道微生态与骨质疏松的相关性[8]。

 

5 肾与三焦

肾与三焦同主原气、津液的输布。曹璐璐等[33]通过动物实验研究发现疏利三焦法可通过抑制TGF-β/Smad信号通路激活，进而抑制足细胞凋亡，缓解糖尿病肾病病情。张园园等[34]分别给造模组大鼠灌服中药升降散和西药并与模型组、正常组进行对比，发现灌服中药的大鼠肾组织镜检及血清学、临床表现等方面有明显改善。研究结论指出基于疏利三焦法理论指导下的升降散能通过降低血清中TGF-β1、IL-6、Gd-Ig A的含量来改善IgA肾病大鼠肾脏的病理情况。崔玮璐等[35]从肾与三焦相通论治类风湿性关节炎，提出肾虚引起免疫功能平衡失调和紊乱是本病之根，三焦失司相关联的缺氧和缺氧诱导因子与发病密切相关，得出该病的治法为补肾以治本，疏利三焦以治标。

 

结 语

脏腑别通论不同于现有表里经的概念，丰富了脏腑之间的关系，扩大了中医临床诊疗思路，对于中医药治疗临床常见病、慢性病、难治病有巨大的指导意义。但目前针对该理论的研究停留在较表浅的层面，基于该理论的临床研究也多数集中于针灸学领域。随着对中医药研究的不断深入，脏腑别通理论将会逐渐成为中医主流理论之一，其临床应用范围也将逐渐扩展。