中医药临床杂志社

关键词：筋脉 风邪 肢体

张芸，丁昊鹏，丁涛，陈伟

 

安徽中医药大学附属太和中医院 安徽阜阳 236600

 

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是仅次于阿尔茨海默病的第二常见的神经退行性疾病[1]，临床表现主要以静止性震颤、肌张力障碍和运动平衡失常为特点，根据患者病程的演变还会出现失眠、谵妄、抑郁、便秘等非运动症状[2]。该病好发于中老年以上的人群，男性发病率大于女性[3]。根据Hoehn-Yahr分级量表常将1～2级分为早期PD，在疾病早期阶段患者病情进展较后期更快，因此早期的有效治疗具有重要意义。中医将PD归为“颤证”范畴，不同医家对辨证治疗等认识不同，目前尚无统一意见。导师陈伟副教授经过多年来对PD不断深入的理论研究及临床实践，认为单一的“颤证”很难完全描述其症状特点，其还具有筋痹和肌痹的特征，把这几种病证综合起来寻找PD的病因病机等更具有合理性。陈师认为PD的发病既有内伤肝脾肺的不足，又有外感风寒湿邪，以及脾虚日久聚湿、成痰化瘀。早期治疗上既要扶正，又要驱邪，以养肝健脾温肺、祛风散寒除湿为主，临床经验方麻附除颤止痉方疗效明显。因此该文主要从风、寒、湿邪角度探讨PD病因病机与治疗等，旨在能为其中医认识与治疗提供新思路，增加临床疗效及延缓患者病程进展，从而提高患者生活质量和改善预后，同时发挥中医药治疗优势与特色。

 

中西医对帕金森病的认识

PD的病因及发病机制尚未完全明确，可能与α突触蛋白异常、氧化应激、线粒体功能与结构障碍、神经炎症等引起黑质纹状体以及其他部位神经变性有关[4]，主要导致脑神经递质多巴胺（DA）和乙酰胆碱（ACh）失衡从而出现一组临床症候群，而仅多巴胺减少不能完全解释其临床表现，PD的发病还有更多的神经递质参与，包括谷氨酸（GLU）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）等[5-6]。随着我国人口老龄化的加重，该病患病人数呈持续上升趋势[7-8]，有研究[9]表明，预计2030年我国帕金森病患病人数将达到500万。目前在治疗上，无论是药物治疗还是手术治疗都只能改善症状，无法治愈。随着病情进展和长期用药，西医治疗会产生运动并发症、认知障碍等不良反应[10-12]，而中医药治疗PD，不仅改善了患者临床症状，还在一定程度上减轻了患者西药治疗中的不良反应，受到越来越广泛的重视与研究。

 

古代医家对该病病证的探讨颇多，为病因病机的认识及治疗奠定了基础。《灵枢·素问》认为颤证的病因与胃不和和感受寒邪有关；《医学纲目·颤振》指出该病是由风火相乘所致，同时与风寒痰热湿有关；《证治准绳·颤振》指出颤振的病因是由于老年阴血不足，水少不能制火；《金匮翼》认为颤证的发生是由于肝强脾弱，四肢受气与肝风所致。在筋挛描述的经文中，《中藏经·论筋痹第三十七》记有“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急”，论述了寒热之邪客于肝，肝失其气，筋急不得舒展致病。《诸病源候论·风四时拘挛不得伸展侯》认为筋挛是由体虚腠理开，风邪伤筋所致；《医学原理》认为筋挛是由痰火交博，气血停滞，阴血津液不能荣养筋脉所致。另外，《诸病源候论·风湿痹侯》指出风湿痹病之状，或皮肤顽厚或肌肉酸痛，是由气虚、受风湿所致。《千金方》使用金牙酒治疗的病证具有PD的部分特点，用药多以温化寒湿、除风化痰为主；《儒门事亲》“新赛马叟”的描述极具PD症状特点，使用防风通圣散解表清里，清散风热治疗。在辨证分型上，不同医家辨证不同，如国医大师任继学将PD辨为风阳内动证、髓海不足证等证型，王永炎院士将PD分为血瘀风动证等证型[13]，认为血瘀贯穿疾病全程；闫川慧[14]等研究显示帕金森病目前较为常见的几种证型：肝肾阴虚型、气血不足型、血瘀动风型等。总之，大多数医家都认为其属本虚标实之证，脏腑病变责之肝、脾、肾[15]，病因与风、火、痰、瘀等有关。随着对中医药治疗PD的不断深入研究和实践，以及中药药理机制的不断明确，中药抗炎、抗氧化以及对DA等神经递质的影响被不断发现，这为中医中药治疗PD的进一步发展提供了理论依据[16-18]。

 

“风寒湿”邪对PD的影响

PD早期，患者年老体虚，脏腑亏损，外邪易侵，病因与风、寒、湿邪密不可分，病机为正虚卫外不固，复感风寒湿之外邪，脏腑病变责之肝、脾、肺三脏。这些外邪致病表现与患者临床特征相符，从祛风寒湿邪论治PD得以理论支持，临床实践也得以证明其可行性。

 

1 风性主动，伤筋致颤

肢体静止性震颤是PD特征性运动症状表现之一，风为阳邪，其性主动，致病善动不居、动摇不定、拘急痉挛。早在《素问·阴阳应象大论篇》中便记载有“风伤筋”，说明风邪可以损害人体之筋，《灵枢·寿天刚柔》中有云：“风伤筋脉，筋脉乃应”，其在描述六淫发病规律时，同样对风邪伤筋脉做出了明确阐述。《诸病源候论》中记录了多篇四肢肢体拘挛不得屈伸、手足不随的证候，认为肢体肩背拘急等状是体虚又风邪内犯客于筋所致，如原文“其经络虚，遇风邪则伤于筋，使四肢拘挛，不得屈伸”，机体与风邪相搏于阳经，而致气行迟缓，以手足出现相应症状；并指出手足不随与脾脏有关，脾主全身肌肉，为胃运行消化水谷之气，脾气弱则肌肉虚，易受风邪所侵，则四肢肌肉濡养更为不足，正邪相争，气血运行不利则“肌肤尽痛”，病程进展损伤更多阳经，最终使筋脉不能收摄出现手足不随。

 

明·王肯堂在《证治准绳·杂病》中指出：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”筋附骨，骨撑筋，筋脉连接附着于关节肌肉，联系带动骨关节的运动，能屈能伸。筋脉为风邪所伤，一方面，其约束骨骼功能失司，不能自持，则见肢体震颤；另一方面，宗筋不能利关节运动，收缩伸张受阻，可见运动姿势障碍。

 

2 寒性凝滞收引，伤形致缓

运动迟缓、肌强直、“冻结”状态等都是PD常见的临床表现，可归因于寒邪致病。《素问·气穴论篇》中记载：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸”，《灵枢·经筋》中有“经筋之病，寒则反折筋急”，《素问·痹论篇》曰：“凡痹之类，逢寒则虫”，虫，即筋脉挛急之义。寒邪侵袭，客于肌表经络关节，经脉不利，周身气血运行不畅，机体筋脉拘急收引，则屈伸不利、运动迟缓、转侧翻身困难；经脉凝滞不通、肌肉坚紧挛缩，可见患者肌肉强直、行走僵硬、面容呆板。由此可见，寒性凝滞、收引，与PD运动症状密切相关。

 

在PD发展过程中，往往伴有肢体疼痛、麻木症状，且常可在疾病早期出现[19]，疼痛的发生也与寒邪密不可分，如《素问·痹论篇》有云：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，又有《素问·皮部论篇》指出：“其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛”。寒为阴邪，易伤人体阳气，阴寒过盛，卫阳被遏，营阴被郁，温煦失职，气血失于温运凝滞不畅，且经脉拘挛，不通则痛，故见周身疼痛麻木。因此，PD常见运动症状及非运动症状都与寒邪致病有关。

 

3 湿性重浊黏滞，伤肉难愈

临床中PD患者常伴有乏力倦怠、胸闷脘痞、口角流涎、大便黏腻难解等症状，可贯穿疾病整个过程，且治疗疗效缓慢，病势缠绵，可见，湿邪是PD发病的另一主要病因。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿伤肉”，湿邪侵犯皮肉筋脉，肢体酸楚沉重，乏力易疲，不能久行；湿为阴邪，易阻滞气机，易困脾胃，气机不畅，脾胃运化失司，则胸闷脘痞不舒；气机升降不利，气不行津，津液输布失常，常见口角流涎；湿性黏滞，阻遏阳气，阳气被伤，推动无力，加之患者年老体虚，气虚不足，阴精亏虚，可致大便黏腻艰滞、排出困难。湿邪伤人，一方面，其徐而不骤，易留滞于机体，缠绵难愈；另一方面，湿盛则阳微，湿邪阻滞气机，气为湿阻，则湿更难化，二者相互影响，也使得症状反复，难以彻底治愈。

 

从风寒湿的致病特征防治PD

PD高患病率、高致残率和无法治愈性等特点，使得患者无论是身体方面还是心理方面都承受痛苦与负担。中医药对改善患者症状和延缓病程进展都起到重要作用，在临床应用中，从风、寒、湿三邪的致病特点来防治PD也取得了很好效果。

 

1 防外风，息肝风

风为四时之邪，终岁常在，为百病之长，是六淫病邪中常见的致病邪气。风邪可单独致病，又可与寒、湿邪夹杂相兼致病，风寒湿邪共同侵袭人体，从而可见PD与之相关的一系列症状。因此，未患病前，应避外邪、慎调护，其中以防风邪为主。“邪之所凑，其气必虚”，贼风邪气，犯之有时，发病与否取决于机体正气与邪气相争的结果，若早期避免风寒湿邪侵入，机体不被邪气干扰，将减少疾病的发生。

 

现代医家大多数认为肝风内动、筋脉失养是PD基本病机[20]，外感风邪与肝风内动并不矛盾，一属外风，一属内风，二者病理属性具有同一性，同气相求，内外相引，外风有所依附，内风有所相助，能够相互为病[21]。PD以虚为本，以实为标，风胜则动，柔肝息风、养血祛风为内，即从本论治，但临床中多数患者见怕风畏冷，外风同样不容忽视。外除风邪，内息肝风，预防外风引动肝风，从而延缓该病的不断进展，阻止患者临床症状的加重和反复。另外，《素问·阴阳应象大论篇》中有：“风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸”，以此为指导，在对PD患者治疗过程中可用以辛苦性味药。

 

2 除寒邪，重肺脏

寒客机体，使筋脉凝滞，气血不通，不通则痛，痉挛拘急，运动行走不利。与邪抗争，依赖于机体卫气，卫气充盛则护卫肌表，不易招致外邪致病，且卫气具有温煦周身作用，也可抵寒邪内袭。卫气源于先天，依赖于中焦脾胃化生水谷精微的不断补充，其发挥功能，还必须依赖肺气的宣发，才能布散于四肢肌肤，正如《素问·经脉别论篇》中所云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺气亏虚，卫表功能减退，易导致外邪入侵。肺为娇脏，不耐寒热，外合皮毛，易被侵袭，即“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，因此防寒邪外侵避免发病的同时，要顾护肺脏的保护。肺脏功能正常，则卫气得以宣发运行固表，正气存内，御寒有力。

 

另外，PD非运动症状，如嗅觉减退、睡眠障碍、多汗、抑郁、便秘等，在疾病进展中往往先于运动症状出现，并随着病情的进展严重影响患者的生活质量[22]，预防这些相关非运动症状的加重与发展，同样可以从护肺治肺着手。肺开窍于鼻，《灵枢·脉度篇》指出：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，肺气调和，才能嗅觉灵敏；肺为相傅之官，主司一身之气，由肺吸入自然界清气结合水谷精气形成宗气，宗气灌注心脉、助心行血，若宗气不足，血脉不充，心失所养，心神不安见失眠；肺气不充，卫气不固，肌肤腠理疏松见多汗；“诸气膹郁，皆属于肺”，肺脏宣发失用，肃降无力，气之升降出入失常郁塞于内，可见精神抑郁；肺与大肠相表里，肺气虚，下行推动无力，津液布散不能，大肠传导不畅，见大便干燥秘结难排。

 

3 祛湿邪，健脾脏

湿为有形之邪，其性黏腻，最是缠绵，祛湿邪防传变可贯穿PD整个疾病过程。正气不足，湿邪趁机入体，或患者年老体虚、或饮食失调损伤脾脏，脾主为胃行其津液功能失调，津液停滞而为湿邪，从而表现出乏力倦怠、不能久行等症状。随着时间推移与疾病进展，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，痰随气升降作祟，内达脏腑，外至筋骨皮肉，使PD患者病情反复多变。痰湿流注四肢，易于阻滞经络而使气机不畅，致肢体屈伸不利、麻木加重；上蒙清窍，可使头脑昏沉；气血运行不畅，久病生瘀，痰瘀互结，筋脉失养致肢体更为颤抖；痰瘀结聚脑络，至PD疾病后期，可见神机失用发生认知障碍甚至痴呆。

 

因此，在PD初期阶段应积极重视祛湿邪，防止其传变，阻止从湿到瘀的发展过程，延缓PD患者病程进展。脾主运化水液，因此阻断这一过程，除防湿邪从外感，也要重在健脾，治疗上从疾病早期应用健脾除湿药。

 

总的来说，在对PD早期预防与治疗上，要外祛风、寒、湿三邪，内补肝、脾、肺三脏。且各脏的治疗并不孤立，母盛则子盛，脾土可以助肺金，健脾的同时益肺；肺气充盛不仅可抵御外邪，也可抑制肝木风过盛，肝木风平和又使得对脾土的克伐减弱；脾土得补，其自身也不易受肝风相乘；三脏相互作用，使得温肺散寒、养肝熄风、健脾除湿整体发挥疗效。

 

病案举隅

高某，男，68岁。2022年5月24日初诊。患帕金森病3年余，口服“多巴丝肼片+吡贝地尔缓释片”治疗，自半月前肢抖动较前明显，伴肢体疼痛、倦怠乏力。诊见：表情淡漠，右上肢静止性震颤，肢体僵硬，动作缓慢，行走不利，畏风怕冷，肢体疼痛倦怠乏力，纳寐差。舌淡，苔白腻，脉濡缓。四诊合参，辨证为风寒湿滞证。治宜祛风散寒，除湿止痛。予以麻附除颤止痉方，处方：麻黄先入、黑附子先入、桂枝、防风、苍术、独活各12g，白术、桔梗各15g，油松节、乳香、山茱萸各10g，生薏苡仁30g，白附子、甘草6g。10剂，水煎服，1剂/d早晚分服。

 

2022年6月4日二诊。患者自诉肢体震颤改善，倦怠乏力感减轻，行走轻松，仍睡眠不佳，于原方加酸枣仁10g继服，后患者诸症得以好转。现坚持服用中药治疗。

 

按：患者老年男性，肝脾肺不足，复感风寒湿邪，凝滞筋脉，气机运行不畅，血脉失于温通，则肢体肌肤失于濡养，见运动迟缓无力、肢体僵硬疼痛、平日畏风怕冷等症。方中麻黄、防风辛温除风，风除颤止；附子大辛大热、走而不守，能通行十二经，与桂枝温经祛寒，通络止痛；薏苡仁、独活、油松节除湿止痉，缓硬柔僵；配伍乳香，一是风寒湿客体，气血运行不畅，二而久病必瘀，用之活血通络止痛；桔梗、白附子共奏宣肺祛痰除湿之效，白术、苍术健脾燥湿，增强运化；山茱萸补益肝肾，柔肝息风；甘草为固护中土、补益脏腑之品，调和诸药，并缓和附子峻烈之性。全方外除风寒湿邪，内补肝脾肺脏，内外共用，标本兼治，上下调达、气血兼顾，共达补虚祛邪、除颤止痛之效。

 

总结与展望

PD临床症状多样，病程迁延，疾病早期脏腑病变责之肝、脾、肺三脏不足，功能失用，又外感风、寒、湿邪，从而表现出手足震颤、肢体僵直、痉挛疼痛等一系列症状。从“风寒湿”论治PD临床疗效明显，丰富了临床治疗方案。然风为百病之长，风寒、风湿、风寒湿常相兼致病，临床辨证论治与探本求源应归为三邪共同致病，风寒湿共除，肝脾肺均顾，不拘泥于单一分治。并根据感邪风寒湿轻重的不同加减应用除外邪药物，根据肝脾肺脏腑亏虚程度的不同，选择应用扶正药物。PD为进展性疾病，目前不能阻止病程进展，更无法治愈，中医“治未病”思想可贯穿其治疗的整个过程。

 

另外，关于麻附除颤止痉方，方中诸药的研究中，相关动物实验得到麻黄可通过作用多巴胺神经系统及降低抑制性氨基酸类神经递质的水平[23]，从而兴奋中枢，对某些神经系统疾病的基因表达有一定的影响，这其中包括PD；桂枝可升高DA及其受体含量，减少氧化应激损伤[24]；附子中活性物质乌头碱能影响DA的合成和降解，促进其释放[25]，这在一定程度上从分子水平阐明了附子的助阳机理；防风化学成分升麻苷具有抗炎作用、粗多糖可增加5-HT含量起到抗抑郁作用[26-27]；苍术中β-桉叶醇和苍术醇可以起到镇痛效果，并且前者能降低骨骼肌乙酰胆碱受体敏感性[28]，降低患者的肌张力；白术有效成分具有抗氧化及神经系统保护作用[29-30]；山茱萸的相关研究发现其对PD患者的DA能神经元功能及ACh系统有一定的调节作用[31]；桔梗有着良好的抗氧化及免疫调节作用[32]；乳香抗炎、抑制氧化应激以及其神经保护活性作用，使其在治疗PD方面具有巨大潜力[33]；独活香豆素可能通过降低血清和脑组织中谷氨酸的含量，抑制DA神经元的凋亡，改善PD模型大鼠行为功能障碍[34]等等，这些研究从西医药理方面为临床用药提拱了支持。未来该方对DA及ACh等神经递质的影响的相关研究，值得进一步挖掘与深入，从中西医两方面为临床选方用药提供依据。