中医药临床杂志社

关键词：食管癌 症状 患者

王寒笑，李文娟，刘磊，李敬伟，周海洋，孙恒，吕威林

 

安徽中医药大学附属太和中医院 安徽太和 236600

 

食管癌（esophageal cancer，EC）是指来源于食管上皮的恶性肿瘤，属于中医学“噎膈”“反胃”的范畴[1]。据2020年全球癌症中心统计，食管癌新发病人数和死亡人数分别达60.4万、54.4万[2]。目前食管癌根治术为其主要治疗方式[3]，手术直接作用于肿瘤病灶，可以有效防止癌性物质扩散、蔓延，进而缓解患者进食梗阻、纳而复出等临床症状，在很大程度上提高了患者生存质量[4-5]。虽然手术治疗能有效提高患者生存率，但由其引起的胃肠功能紊乱也严重影响患者的营养状况，继而影响了患者的手术预后，延长了患者住院时间。相关研究显示，癌症患者中因营养不良及由其引起的并发症而死亡的约有40%[6]，现代医学对此仅能做到对症支持治疗——如选用促进胃肠动力尽快恢复的药物治疗或者改进手术治疗方案，以求减少营养不良症状的产生，目前来看效果尚不理想[7-8]。

 

刘磊，安徽省中医药大学副教授，硕士研究生导师，副院长，皖北名医，主任医师，全国中医药创新骨干人才，美国麻省总医院访问学者，安徽省医师协会胸外科医师分会委员，安徽省医院管理协会理事，拥有双硕士学位。吾师从事临床多年，擅长运用中西医知识治疗胸外科疾病，在食管癌、乳腺癌、肺癌等多种疾病术中手术及术后调理，缩短患者住院时间，提高患者生存质量方面经验颇丰。吾师及其团队大量的临床研究证明[9-12]，胃及食管癌患者术后早期使用中药能有效恢复其胃肠动力和分泌功能，进而缩短患者住院时间，提高患者生存质量。现将刘磊副教授运用通幽导滞汤加减治疗食管癌术后临床经验介绍如下。

 

病名病因

1 病名

食管癌在祖国医学上无明确记载，但其临床症状与表现和“噎膈”一病极其相似，噎膈一名最早出现于《黄帝内经》。

 

2 中医病因

噎膈病因在我国古籍中多有记载：例如：《三因极一病证方论》载：“喜怒不常，忧思过度，恐虑无时，郁而生涎，涎与气搏，升而不降，逆害饮食，与五膈同，但此为咽隘，故名五噎”、《诸病源候论》：“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也。”说明噎膈的形成与情志因素有关；《丹溪心法》提出“夫气之初病，或饮食不谨，或内感七情，或食味过浓，偏助阳气，积成膈热”、《医学统旨》：“酒面炙煿，黏滑难化之物滞于中宫，损伤脾胃，渐成痞满吞酸，甚则为噎膈反胃”，以上指出过食辛辣刺激、肥甘厚味、食时情志不稳易致噎膈；《黄帝内经》：“年四十，阴气自半”、《扫叶庄医案》曰：“老人脘中狭窄，气不通”、《景岳全书》：“五脏之伤，穷必及肾”、赵献可《医贯·噎膈论》：“盖肾主五液，又肾主大小便，肾水既干，阳火偏盛，煎熬津液，三阳热结”、《金匮翼·膈噎反胃统论》：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”说明年老体衰，肾水不足、津液不足也是噎膈病形成的重要因素。由以上不同角度的记载可以总结出，平素七情过极、饮食偏嗜不节、年老肾水衰竭、津液不足等可致肝、脾、肾三脏失调，日久体内气、痰、瘀、毒等病理产物形成，交结阻隔于食道、胃脘，致食道干涩或食道狭窄，形成噎膈。

 

3 西医病因

现代医学认为诱发食管癌的病因与传统医学有较多相似之处，如：摄入较多亚硝胺、食用腐败或含有某些真菌的食物、饮食偏嗜导致缺乏微量元素及维生素、长期吸烟饮烈酒、食用硬度过高及辛辣刺激食物、进食速度过快及遗传因素等[13]。

 

术后病机

传统医学认为，西医学外科治疗虽可以提高患者生存率，延长其生存周期，但在其治疗中，麻醉和手术会使噎膈患者的脏腑气血阴阳受到损害。因食管癌根治术是直接损伤食管，会使得离经之血产生，手术的创伤也会间接损伤脾胃，使得血亏虚中焦升降失调，气血运行失衡，患者出现脾胃虚弱、胃气上逆症状，进而致其气血不足，营养不良[14]。

 

吾师认为，噎膈术后的主要病机是燥湿相混、阴衰阳结，因手术创伤所致的气虚、血虚、血瘀引起的气血运行失宜，清气不升，浊气不降，全身津液输布障碍，在上主要表现为恶心呕吐，在下表现为腑气不通、大便积于肠道。术后出现的引起患者营养不良的胃肠功能紊乱属于“痞症”范畴。吾师认为该类患者术后早期出现的腹胀、腹痛、呕吐、大便难下等腑气实的症状易致患者胃肠道难以吸收营养物质，易造成营养不良，对患者的生活质量和生存时间有很大的影响。从祖国医学角度出发，金刃所伤形成的血瘀加上血肉的流失造成的血虚会对患者的精气进行再次消耗，使得患者营养不良的症状进一步加重；从现代医学角度来看，外科手术治疗会造成胃肠动力和分泌功能障碍，影响患者术后进食时间，进而影响其营养和免疫功能恢复，这种并发症的存在不仅会延长患者住院时间，还会降低患者生存质量，甚至会导致更严重并发症发生，继而影响后续食管癌患者多学科综合治疗。

 

临床症状

古代医籍对噎膈的临床症状有详细描述，如：《素问·至真要大论篇》：“食饮不下，鬲咽不通”、《诸病源候论》：“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未曾入胃即带痰涎而出。”噎膈患者早期症状不明显，随着病情的进展，可见患者吞咽食物哽咽不顺，泛吐痰涎，胸骨后伴有疼痛，后期以饮食难下，或纳而复出，日渐消瘦为主症。噎膈患者因难以进食，日久逐渐出现营养不良症状，再加上其本身为一种慢性消耗性疾病，所以在行手术治疗之前，患者已存在营养不良的情况。

 

治则治法

1 西医治则治法

食管癌本身是一种慢性消耗性疾病，大多数患者存在营养不良状况，对于行外科手术治疗的患者来说，术中重建的消化道解剖位置、受损的双侧迷走神经、患者机体的应激反应以及术后长时间的禁饮禁食都会加重患者的营养不良症状[15-17]，进而极易并发切口感染、食管吻合口瘘、出血等，严重影响手术疗效及患者预后。现代医学治疗食管癌患者术后胃肠功能紊乱，改善营养不良症状，主要是应用促进胃动力和调节肠道菌群的药，以给胃肠道减压为主，这种治疗方式虽然在一定程度上能起到促进患者排气排便的作用，但是对于症状较顽固患者效果不佳，而且，这种治法没有有效与普通胃肠道功能障碍性疾病进行区分，整体治疗效果欠佳[18]。

 

2 中医治则治法

辨证论治是传统医学中重要的组成部分，根据噎膈证型的不同选用不同治疗方法，由噎膈病因病机可知其发病与肝脾肾三脏密切相关，所以治疗上以理气散结、化痰消瘀、扶正补虚为主，如：“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻胃气……其未成者，用消瘀去痰降气之药”；《赤水玄珠》云：“或见咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞……中气不运而致者，当补气而自运。有大便燥结如羊屎者，似属血热……补血润血而自行”；《儒门事亲》曰：“假如闭久，慎勿陡攻。纵得攻开，必虑后患。宜先润养……关扃自透”。传统医学治疗食管癌术后胃肠功能紊乱以补益脾胃、调整气机为主，究其原因，在于手术治疗致使患者血肉流失，精血亏虚，从而引起脾胃虚弱，使得脾不升清，胃不降浊，其升降功能失调[19-20]。

 

3 吾师观点

吾师认为此病除与脾胃虚弱、升降失司有关外，还与术中形成的瘀血有关。六腑以通为用，以通为补，术中造成的血瘀及血虚影响了六腑受盛和传化水谷的生理特性，致使腹中糟粕难以下行；因血为气之母，气为血之帅，气行则血行，血行则瘀散，吾师认为术后应治以通腑，养血、活血之法。

 

通幽导滞汤药物组成及组方理论

1 药物组成及中医组方理论分析

通幽导滞汤是刘磊副教授临床用于治疗食管癌术后胃肠功能紊乱的有效经验方，临床效果显著，其主要功效为活血化瘀、养血滋阴、通腑行气，主要用来治疗瘀血内停，阴液损伤，通降失司引起的恶心，嗳气，腹胀，腹痛，便秘等证，适用于食管癌外科根治术后早期患者。通幽汤治疗食管癌瘀血内结证效果较好，《医学汇函》曰：“通幽汤治大便难，幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞不便，燥闭，气不得下，治在幽门，以辛润之。”吾师所创通幽导滞汤由通幽汤加减而成，方中桃仁苦甘辛润，可祛瘀生新，缓肝和脾，具有滋润的作用；槟榔苦涩温，能敛气而降泄之，以燥湿除痰，使下行而达于下极，治二便闭结，里急后重；升麻甘辛寒，行肝气以达脾胃，而达之膻中，使清气升则浊气自降，其与槟榔一降一升，通壅塞效果较好；红花辛甘苦，功专润燥行血，去瘀生新；当归辛甘温，可补血活血，润肠止痛；丹参活血祛瘀止痛，凉血消痈除烦，祛瘀生新而不伤正；木香、沉香、乌药均具有行气止痛的功效，木香可健脾，沉香可止呕，乌药可温肾；生地养血滋阴；大黄为治疗积滞便秘及瘀血证要药，可泻下攻积清热，解毒逐瘀通经；枳实破气消积、化痰散痞；甘草可厚脾土、滋血气、和阴阳。诸药合用共奏活血化瘀、养血滋阴、通腑行气之效。

 

2 现代药理分析

现代药理研究表明：木香煎剂[21]及挥发油[22]和沉香破壁饮片[23]可促进小肠推进作用；乌药中的去甲乌药碱[24]和丹参[25-26]具有抗炎抗肿瘤作用；桃仁[27]、红花[28]具有抗肿瘤，抗炎，提高免疫功能的作用；当归中的当归多糖[29]、地黄中的提取物[30-31]可提高免疫功能、抗肿瘤；从升麻中提取出的苯丙素类、三萜皂苷类、色原酮类等化学成分，具有抗感染、促进胃动力、抗肿瘤等作用[32]；枳实具有促进ICCs的增殖，提高胃肠蠕动的作用[33]；此外，枳实中的几种黄酮类成分橙皮苷、新橙皮苷、柚皮苷均可改善大鼠胃肠道功能，枳实中的主要有效活性成分——黄酮类化合物具有抗癌、抗炎作用[34-35]；大黄水提物能提高血清MTL、GAS水平，促进小鼠胃肠道运动[36]；槟榔中的氢溴酸槟榔碱（Ah）促进小鼠胃动力与Cajal间质细胞（ICCs）网络调控以及平滑肌中M受体调控有关[37]。甘草中药效成分具有调节免疫、广谱抗肿瘤作用，其中甘草查耳酮H对于食管鳞状细胞癌患者来说，可抑制癌细胞增殖，促进癌细胞凋亡[38]。全方药物在促进患者胃肠动力恢复的同时，降低患者术后炎症因子水平，提高免疫功能，抑制肿瘤细胞增殖。

 

病案举隅

付某，男，79岁，于2022年12月1日入院。患者2022年6月29日外院胸部CT检诊断贲门及胃窦占位性病变，考虑肿瘤，7月5日电子胃镜检查报告：胃镜诊断（贲门占位），贲门活检6块。7月6日病理检查报告（贲门活检组织）腺癌，浸润至黏膜肌。因“确诊贲门癌5月，进食梗阻半月。”收住我院，完善相关检查，未发现明显手术禁忌，将术中及术后可能出现的情况及并发症向患者家属交代，并完善相关签字手续，在全麻下行剖腹探查备贲门癌根治术，术后西医常规禁饮禁食，对症治疗。刻下症见：患者口干咽燥，恶心欲呕，腹胀，腹痛，眠差，大便难下，形体消瘦，舌红少津，脉弦细数，吾师四诊合参，将其辨为噎膈，津亏热结证。为让患者尽早恢复健康，吾师使用鼻肠管将其经验方——通幽导滞汤加减（处方：桃仁 10 g，槟榔10 g，红花10 g，丹参10 g，当归12g，木香10 g，沉香10 g，乌药10 g，生地12g，熟地12g，升麻12g，大黄后下15 g，枳实12g，甘草6 g）滴注于患者肠内，此方由我院现代化中药制剂中心代煎，1剂/d，禁饮禁食时分两次肠内滴注（滴注时，流速每分钟保持在30～40 mL，温度为37～38℃[39-40]），每次100mL，7d为一个疗程。此方中木香、沉香、乌药理气止痛、温补中下焦；枳实、大黄、槟榔消痞散结、通腑下行；红花、桃仁、丹参、当归活血化瘀，其中当归又能补血兼润燥滑肠；生地黄清热凉血，养阴生津； 熟地黄养血滋阴；升麻升举清阳，利于降浊；甘草调和诸药、补脾益气、缓急止痛。全方共奏通腑下气、活血化瘀、清热生津、理气止痛之功效。

 

观察记录相关指标，示：患者术后36.64h开始排气，57.42h排便，30.62h恢复进食，使用通幽导滞汤3天后，患者口干咽燥、腹胀症状改善，眠尚可，舌红苔黄，脉弦细数，前方奏效，方药同前，继观；7d后，患者口干咽燥、腹胀症状基本消失，眠安，舌红苔白，脉弦细。检验分析患者血浆示：患者胃肠运动和分泌功能较前恢复。

 

按：本例患者诊断为食管贲门癌，为延长生存周期，行贲门癌根治术治疗，术后患者经临床辨证为津亏热结证。该患者术后主要病机为津亏血虚、气血瘀滞，津液不足，气血升降失调，则清气不升，浊气不降，故浊气碍胃，患者见口干咽燥，恶心欲呕，腹胀，腹痛，大便难下。因胃不和则卧不安，故见眠差。该患者病位主在脾胃，因脾主运化，脾气可运行津液营卫之气濡养防卫周身，胃主受纳，以下行为顺，以通降为和，若脾胃升降失司，则机体消化功能障碍，因此治疗上以调理脾胃气机为主。全身气机的调节与肝肺密不可分，在治疗中也要注重使用疏肝理肺的药物，肝气疏泻正常，则脾主升清、胃主降浊的生理功能才能恢复正常。

 

吾师以当归、丹参止痛活血清热；以生地黄清热凉血生津；以木香、沉香、乌药疏肝理气止痛；以红花、桃仁活血化瘀；升麻“性温味辛，气味俱薄，浮而升，阳也”，可升举清阳之气；以枳实、大黄、槟榔通糟粕浊邪于体外、消除痞满；甘草尊为“国老”，调和诸药，补益中焦，缓急止痛。为减轻患者术后疼痛，全方活血理气止痛药较多，为改善术后胃肠功能紊乱，减轻腹胀症状，采用升降结合的方法，在升的同时，降浊于外。本方在改善患者临床症状，恢复患者营养状况，提高患者免疫力方面疗效较好，体现了中医在治疗食管癌术后胃肠功能紊乱上的优势。

 

结 语

食管癌是我国发病率及病死率均较高的恶性肿瘤之一，其早期症状不明显，多数患者发现患病时已处于中晚期，手术为其主要治疗方法，但术后引起的营养不良严重影响患者预后，西医目前对此尚无有效治疗方法，刘磊副教授从医多年，认为胃肠功能紊乱的本质在于气机升降的失调，气滞、血瘀及血虚为食管癌术后的主要病理特点。治疗上，以活血化瘀、养血滋阴、调理气机为主，处方以通幽导滞汤为基础，随证加减。术后早期使用通幽导滞汤治疗，可促进患者胃肠动力恢复，帮助患者尽快改善营养状况，可减少术后并发症的发生，提高患者预后，临床效果较好。